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Les limites de la PMA


La procréation médicalement assistée est souvent un sujet de débat. Ce qui pose questions s’articule la plupart du temps autour des «limites»: qui traiter? jusqu’à quel âge? combien de fois? sans quelles conditions?


Ils existent des limites biologiques, comme l’âge de la femme qui restreint la qualité ovocytaire et donc les résultats. Il y a ensuite les limites légales qui apportent des précisions en définissant, par exemple, «les auteurs du projet parental» (les futurs parents), sans discrimination sur le nombre (femme célibataire) et sur le sexe (homoparentalité). Enfin, chaque centre peut, selon la loi, se retrancher derrière une clause de conscience, qui fixe les limites éthiques propre à chaque structure et à chaque individu, pourvu qu’ils respectent les termes de la loi.


Les limites de l’âge et les limites de la vie...


Elles sont définies par la loi pour différents aspects comme la possibilité d’avoir accès à certaines techniques de PMA et les possibilités de remboursement des traitements.

Les limitations sont bien définies pour les femmes. En Belgique, l'âge limite légal pour réaliser une fécondation in vitro avec ses propres ovocytes est fixé, jusqu’à ce jour, à 45 ans et à 43 ans pour le remboursement par les mutualités. En pratique, les résultats médiocres obtenus après 42 ans amèneront probablement le législateur à revoir à la baisse la date limite pour le remboursement.

Notre centre suit la loi du remboursement et limite actuellement la prise en charge classique à 43 ans. Au-delà de cet âge, nous invitons le couple à s’orienter éventuellement vers le don d’ovocytes, seule solution réellement  efficace au-delà de 42 ans. Aucune dérogation à cette attitude n’est acceptée afin de ne pas orienter le couple vers une solution sans issue et coûteuse. L’âge limite pour introduire une demande de recours à une PMA avec don d’ovocytes est de 45 ans et de 47 ans pour l’ultime transfert embryonnaire.

Pour l’homme, il n’existe pas de limitation légale. Nous demandons aux pères de plus de 50 ans qui s’engagent dans un projet parental de réaliser un bilan de santé, afin de mettre éventuellement en place des aménagements à leur mode de vie en fonction des facteurs de risque ou des anomalies mises en évidence.

Ces limites d’âge restrictives pour l’un et pas pour l’autre tiennent compte d’aspects biologiques comme la qualité des ovocytes, qui diminue avec l’âge, et les risques de la grossesse pour une mère plus âgée. Pour l’homme, lorsqu'il est âgé, se pose la question de l’importance pour un enfant d’avoir un père à court et long terme et avec elle d'autres plus délicates comme l’espérance de vie et la qualité de l’accompagnement de l’enfant par des parents plus âgés… Ces questions sont tout aussi prégnantes quand la vie de l'un des partenaires est en danger à cause de maladies connues, chroniques ou en rémission.

Dans notre centre, nous avons décidé d’envisager toutes ces situations au cas par cas et au sein d’une prise en charge pluridisciplinaire (médecins, psychologues, voire auprès du Comité d’éthique pour les situations très difficiles) et ce en toute transparence par rapport aux parents. Lorsque la vie du père, ou de la mère, est menacée à court ou moyen terme, ces situations sont discutées et des alternatives sont envisagées. L’avis des médecins prenant en charge les pathologies en cours participe à la décision. Cette façon de faire permet d’assurer au mieux la continuité de la charge parentale et/ou d’envisager un encadrement alternatif pour l’enfant.

La loi permet l’insémination post-mortem, mais notre centre ne la pratique pas, se retranchant derrière la clause de conscience.


Qui prendre en charge?


La loi définit «l’auteur du projet parental comme toute personne ayant pris la décision de devenir parent par le biais d'une procréation médicalement assistée, qu'elle soit effectuée ou non au départ de ses propres gamètes ou embryons». Cette définition reconnait donc explicitement la parentalité pour des parents du même sexe ou seuls.

Notre centre limite sa prise en charge aux couples hétérosexuels ou homosexuels constitués depuis au moins un an. Le Comité d’éthique n’a pas entériné la parentalité pour les femmes célibataires.


Combien de fois?


Cette question impose d'envisager le problème du pronostic de chacun et des limites de l’acharnement thérapeutique dans le cadre de la procréation assistée.

La règle de base est de prendre en charge les couples qui ont des chances «raisonnables» de grossesse avec le traitement le moins invasif possible, à savoir avec le moins d’effets secondaires physiques mais aussi psycho-sociaux. Par exemple, dans la mesure du possible, quand les problèmes d’infertilité le permettent, il sera toujours proposé une insémination intra-utérine avant le recours à la fécondation in vitro.

La question du rapport coût/bénéfice pour la société doit aussi être envisagée, bien qu'elle soit souvent difficile à appréhender au niveau individuel.

C’est donc une fois encore le dialogue singulier de chaque couple avec son médecin, au cas par cas, sur base des données scientifiques et de l’histoire personnelle de chacun, qui dessine les limites et définit ce qui constitue des chances «raisonnables» et acceptables pour tous. La définition de ces limites se fera parfois au prix du deuil difficile de la parentalité, mais cette démarche sera le fruit d’un cheminement accompagné et motivé.



Glossaire

adhérences

accolement cicatricielle de deux tissus à l'intérieur de l'abdomen après une infection ou une intervention

aménorrhée

absence de règles

andrologie

étude des maladies du système reproducteur masculin

anéjaculation

absence d'éjaculation

anovulation

absence d'ovulation

asthénospermie

absence totale de spermatozoïdes dans le sperme

biopsie testiculaire

fragment de tissu testiculaire prélevé chirurgicalement à l'intérieur duquel on peut rechercher des spermatozoïdes nécessaires à la fécondation

blastocyste

embryon âgé de 5 jours qui contient déjà une centaine de cellules et une cavité centrale

blastomère

cellule d'un embryon

canal déférent

conduit situé dans les organes reproducteurs de l'homme permettant le transfert du sperme

caryotype

analyse du nombre et de la structure des chromosomes effectuée sur les cellules du sang. Il permet de mettre en évidence certaines causes d'infertilité ou de fausses couches chez les deux membres du couple

cellules germinales

cellules des ovaires et des testicules qui donneront ovocytes et spermatozoïdes)

chlamydia

bactérie qui peut provoquer chez la femme une infection pouvant passer relativement inaperçue. Celle-ci est dangereuse pour la fertilité car elle se propage au niveau des trompes et provoque de façon insidieuse des dégâts irrémédiables à leur niveau

cryopréservation

conservation des cellules à très basse température (produits utilisés: cryoprotecteurs)

cumulus oophorus

couronne de cellules entourant l'ovule

éjaculat

sperme recueilli lors d'une éjaculation

embryon

ensemble de cellules résultant de la fécondation d'un ovule par un spermatozoïde. Il gardera le nom d'embryon jusqu'à 3 mois de conception

endomètre

muqueuse utérine qui revêt l'intérieur de la cavité. Celle-ci se transforme au cours du cycle afin de devenir réceptive à la nidation de l'embryon

endométriose

présence de muqueuse endométriale en dehors de la cavité utérine, à l'intérieur du ventre et dans les ovaires. Cela peut occasionner une infertilité. Le traitement peut être médical, chirurgical... ou la survenue d'une grossesse

épididyme

organe allongé situé à la partie postérieure du testicule. Il sert à véhiculer le sperme des testicules aux canaux déférents

fertilité

aptitude à procréer

fibrome ou fibromyome

tumeur bénigne du muscle de l'utérus présente chez un tiers des femmes de plus de 35 ans, et qui n'entraîne aucun risque de cancérisation

FIV

fécondation in vitro

FIVETE

fécondation in vitro et transfert d'embryon

fœtus

l'embryon, lorsqu'il a terminé son 3e mois de développement, devient un fœtus, et ce jusqu'à l'accouchement

follicule

cavité liquidienne qui se développe chaque mois dans l'ovaire et qui contient l'ovocyte. Visible à l'échographie, le follicule mesure 2 cm à l'ovulation alors que l'ovocyte, qui mesure 120 microns, est invisible à l'œil nu

gamète

cellule reproductrice, qu'elle soit mâle (spermatozoïde) ou femelle (ovocyte)

glaire cervicale

liquide visqueux sécrété par le col de l'utérus laissant passer les spermatozoïdes lors de la période d'ovulation

globule polaire

petite cellule contenant 23 chromosomes qui est évacuée lors de la formation de l'ovule fécondable et lors de l'ovulation

grossesse biochimique

grossesse uniquement identifiable par dosage hormonal, et dont l'évolution s'arrête avant que son développement permette l'identification par échographie

grossesse extra utérine

grossesse qui se développe en dehors de l'utérus et qui nécessite une interruption par médicaments ou chirurgie

hormone

substance fabriquée par les glandes qui agit sur un organe cible

hypophyse

glande située à la base du cerveau agissant sous l'influence de l'hypothalamus, située plus haut dans le cerveau. L'hypophyse sécrète des hormones qui agissent, entre autres choses, au niveau des ovaires et des testicules

IAC

insémination artificielle par le sperme du conjoint

IAD

insémination artificielle par le sperme d'un donneur

ICSI

injection intra-cytoplasmique du spermatozoïde dans l'ovule (intra cytoplasmic sperm injection)

IIU

insémination intra-utérine

infertilité

incapacité pour un couple de procréer

insémination

mise en contact de l'ovule et des spermatozoïdes en fécondation in vitro

microscopie électronique

technique particulière d'analyse approfondie de la structure d'une cellule, par exemple du spermatozoïde, afin d'en évaluer le pouvoir fécondant. Cet examen peut se faire en plus d'un spermogramme classique

milieu de culture

liquide nutritif dans lequel sont cultivés les gamètes puis les embryons

oestrogène

hormone féminine sécrétée par l'ovaire, dont la principale, lors de la première partie du cycle, est l'œstradiol

oligo(zoo)spermie

diminution du nombre de spermatozoïdes éjaculés

ovaire

glande génitale féminine qui produit les ovules ou ovocytes

ovaire micropolykystique

syndrome qui associe les troubles de l'ovulation, un excès d'hormones mâles avec une image échographique particulière

ovariectomie

enlèvement chirurgical d'un ovaire

ovocyte ou ovule

cellule reproductrice femelle

paille

tube fin qui contient les spermatozoïdes ou les embryons congelés au laboratoire. Une paille peut contenir un ou plusieurs embryons ou plusieurs milliers de spermatozoïdes

paillette

tube fin qui contient les spermatozoïdes ou les embryons congelés au laboratoire. Une paille peut contenir un ou plusieurs embryons ou plusieurs milliers de spermatozoïdes

PMA

procréation médicalement assistée

polype utérin

petite tumeur bénigne qui se développe dans la cavité utérine au départ de l'endomètre

ponction épididymaire

acte chirurgical qui consiste à aspirer des spermatozoïdes dans l'épididyme

progestérone

hormone sécrétée par le corps jaune durant la deuxième moitié du cycle. Le corps jaune est la glande qui succède au follicule après la rupture de celui-ci lors de l'ovulation

pronuclei

noyau du spermatozoïde ou de l'ovocyte avant leur fusion dans l'œuf fertilisé

prostate

glande génitale chez l'homme située à la base de l'urètre, et dont les sécrétions contribuent à la formation du sperme

spermatogenèse

processus de fabrication des spermatozoïdes

spermatozoïde

cellule reproductrice masculine

spermoculture

recherche d'une infection dans le sperme, souvent réalisée à l'occasion d'un spermogramme

tératospermie

évaluation de la forme des spermatozoïdes. Le taux de formes "normales" est en relation avec leur pouvoir de fécondation

testicule

glande génitale masculine qui produit les spermatozoïdes et les hormones responsables des caractères physiques masculins

trompe de Fallope

canal qui relie l'utérus à l'ovaire. C'est à cet endroit que la fécondation naturelle se passe

utérus

organe qui possède une cavité virtuelle où l'embryon va s'implanter et se développer jusqu'à l'accouchement. Couramment appelé matrice

varicocèle

varices autour des testicules pouvant être à l'origine d'une diminution de la fertilité

zone pellucide

couche entourant l'ovocyte qui doit être pénétrée par le spermatozoïde lors de la fécondation

zygote

ovocyte fécondé